No mercado existem variados tipos de planos de saúde e os critérios para reajustamento das mensalidades variam de acordo com o contrato de prestação de serviços, seja em razão da data de contratação ou do tipo de contrato.
A ANS é a agência
reguladora responsável por controlar os aumentos de mensalidades de
planos de saúde, entretanto, esse controle dependerá de como e
quando o contrato de prestação de serviços de saúde foi
formalizado.
PLANOS DE SAÚDE
COLETIVOS
De acordo a Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o mercado de planos de saúde
conta com 47,5 milhões de beneficiários, sendo os planos coletivos
80% desses contratos. Apesar de serem maioria, para aqueles que
contrataram o plano por intermédio de pessoa jurídica (ex.:
empresa, entidade ou órgão em que trabalha, associação de classe
ou sindicato), os reajustes não são controlados pela ANS, isso
porque, em tese, esses planos denominados coletivos contam com
intermédio de uma pessoa jurídica, possuem maior poder de barganha
e capacidade para obter maiores vantagens para os contratantes.
Infelizmente, dada a
ingerência da agência reguladora, o que se vê são aumentos
abusivos nos planos de saúde coletivos, na maioria dos casos
chegando a mais de 100% de reajuste. Dessa forma, a alternativa que
resta ao contratante é questionar o aumento judicialmente.
Uma pesquisa feita
em 2017, pelo Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) com mais de
100 julgados mostra que três em cada quatro consumidores que entram
na Justiça questionando o reajuste abusivo de seu plano de saúde
coletivo conseguem suspender o aumento. Os dados foram coletados de
tribunais de todo o país, por isso, é sempre bom procurar um
advogado especialista na área para analisar os percentuais de êxito
no Estado em que será protocolada a demanda.
É importante
averiguar se o contrato coletivo possui menos de 30 beneficiários.
Nesse caso, o reajuste que o contrato receber deverá ser igual ao
reajuste dos demais contratos com menos de 30 beneficiários da mesma
operadora, dentro do chamado “Agrupamento
de Contratos” (ou Pool de Risco). O índice de
reajuste aplicado a todos estes contratos deverá ser divulgado pela
própria operadora em seu site na internet.
Mas há exceções
em que o contrato coletivo que possui menos de 30 beneficiários não
faz parte do Agrupamento de Contratos. As exceções são: contratos
firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº
9.656/1998; contratos de planos exclusivamente odontológicos;
contratos de plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou
exonerados sem justa causa ou aposentados; contratos de planos com
formação de preço pós-estabelecido; e contratos firmados antes de
1º de janeiro de 2013 e não aditados para contemplar a RN nº
309/2012, por opção da pessoa jurídica contratante.
CONTRATOS FIRMADOS
ANTES DE 1º DE JANEIRO DE 1999 E NÃO ADAPTADOS À LEI 9.656/98
(PLANOS ANTIGOS):
Nos contratos
individuais familiares que foram assinados antes da entrada em vigor
da Lei nº 9.656/98, ou seja, antes de 1º de janeiro de 1999, em
função da decisão cautelar do Supremo Tribunal Federal nos autos
da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1931 - DF, que
suspendeu a eficácia do art. 35-E da Lei nº 9.656, de 3 de junho de
1998, os reajustes ficam limitados ao que estiver estabelecido no
contrato, dessa forma, não seguem os limites da ANS.
Entretanto, caso o
contrato não preveja os percentuais de variação ou não seja
claro, os reajustes só poderão ser feitos se atenderem os
requisitos da Súmula Normativa nº 03/2001. Dessa forma, o reajuste
anual de preços deverá estar limitado ao mesmo percentual de
variação divulgado pela ANS para os planos individuais/familiares
celebrados após essa data (planos novos).
Neste caso não é
necessária prévia autorização da ANS para utilização dos
percentuais estipulados pela Agência, bastando ser constatado que as
cláusulas contratuais não indicam expressamente o índice de preços
a ser utilizado para reajustes das mensalidades e/ou são omissas
quanto ao critério de apuração e demonstração das variações
consideradas no cálculo do reajuste.
Importante destacar
que algumas operadoras assinaram Termo de Compromisso com a ANS para
estabelecer a forma de apuração do percentual de reajuste a ser
aplicado aos contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não
adaptado à Lei nº 9.656/98. Nestes casos, os percentuais
autorizados para o reajuste anual por variação de custos são
diferenciados por operadora.
Existem também os
planos contratados antes de 1º de janeiro de 1999 que foram
adaptados a Lei 9.656/98, nesse caso, estarão sujeitos as regras
desta lei. O consumidor deve estar atento para o fato de já ter
realizado a adaptação de seu contrato antigo às novas regras
introduzidas pela Lei 9.656/98, ou mesmo, já ter trocado seu plano
antigo por um novo (migração). Para isso, basta verificar os
aditivos contratuais assinados ou o próprio contrato de adesão.
Portanto, o
consumidor deve verificar o seu contrato de adesão (ou termos
aditivos contratuais, se houver) para saber se é novo ou antigo. Em
caso de dúvida, o consumidor deve ligar para a central de
atendimento de seu plano ou procurar pessoalmente a operadora de
plano de saúde a que está vinculado.
PLANOS “NOVOS”
OU ADAPTADOS A LEI 9.656/98
Os planos
individuais familiares contratados a partir de 2 de janeiro de 1999
serão reajustados em obediência aos índices anuais da ANS e,
claro, sob a luz do Código de Defesa do Consumidor. Os aumentos
podem ser “Por variação de custos - pessoa física” e “Por
mudança de faixa etária”, lembrando que o aumento de preços por
revisão técnica está suspenso.
Reajuste por
variação de custos: Os planos só podem aplicar esse reajuste
após avaliação e autorização expressa da ANS. Desde maio de 2005
a ANS não autoriza reajustes por variação de custo para os planos
exclusivamente odontológicos devendo ser aplicado o índice de
preços previsto em contrato ou firmado através de Termo Aditivo. De
toda forma a ANS define anualmente o índice autorizado para reajuste
dos planos médico-hospitalares contratados posteriormente à Lei nº
9656/98.
Reajuste por mudança
de faixa etária: Nos contratos assinados na vigência da Lei nº
9.656/98 e antes da vigência do Estatuto do Idoso, ou seja, entre 1º
de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, as faixas etárias e os
percentuais de variação devem estar expressos no contrato,
respeitando as faixas etárias previstas na Resolução CONSU nº
06/98:
a) 0 a 17 anos;
b) 18 a 29 anos;
c) 30 a 39 anos;
d) 40 a 49 anos;
e) 50 a 59 anos;
f) 60 a 69 anos; e
g) 70 anos ou mais.
Essa resolução
também estabelece que o preço da última faixa (70 anos ou mais)
poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa
inicial (0 a 17 anos).
Além disso, de
acordo com a Lei nº 9.656/98, o reajuste de mensalidade por mudança
de faixa etária não poderá atingir o usuário com 60 (sessenta)
anos ou mais de idade, que participa de um plano há mais de 10 (dez)
anos. A contagem desse prazo deverá considerar todos os planos que o
contratante tiver feito na mesma operadora, desde que sucessivos e
ininterruptos, independente de alteração em sua denominação
social, controle empresarial ou administração, desde que
caracterizada a sucessão.
III - Contratos
firmados ou adaptados à Lei nº 9.656/98, a partir de 1º de janeiro
de 2004:
Nos contratos
assinados na vigência da Lei nº 9.656/98 e do Estatuto do Idoso, ou
seja, a partir de 1º de janeiro de 2004, as faixas etárias e os
percentuais de variação devem estar expressos no contrato,
respeitando a Resolução Normativa nº 63/2003, que determina as
faixas etárias:
a) 0 a 18 anos;
b) 19 a 23 anos;
c) 24 a 28 anos;
d) 29 a 33 anos;
e) 34 a 38 anos;
f) 39 a 43 anos;
g) 44 a 48 anos;
h) 49 a 53 anos;
i) 54 a 58 anos; e
j) 59 anos ou mais.
Essa resolução
também estabelece que o valor fixado para a última faixa etária
(59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da
primeira faixa (0 a 18 anos) e que a variação acumulada entre a
sétima (44 a 48 anos) e a décima (59 anos ou mais) faixas etárias
não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a
sétima faixas.
CONCLUSÃO
Há uma grande
quantidade de normas regulando a matéria, inclusive variadas
jurisprudências, além da própria previsão contratual. Desta
forma, àquele que se sentir lesado por aumento abusivo é
aconselhável que procure orientações de um advogado especialista
na área e, primeiramente contate a sua operadora para buscar
solucionar o problema e, caso não seja possível chegar ao consenso,
acionar o judiciário, analisando sempre se a variação de preço
ocorreu em observância às normas expedidas pelos órgãos
governamentais reguladores e se os percentuais de reajuste foram
aplicados de modo desarrazoado ou aleatório.